Wypełniając skierowanie należy uwzględnić następujące informacje:

• Oznaczenie pracodawcy ,najlepiej pieczęć (pełna nazwa, dane adresowe, NIP)
• Miejscowość i data wystawienia skierowania (skierowanie winno być wystawione nie później niż 30 dni przed datą badań)
• wskazanie rodzaju badań:
  – wstępne – przed rozpoczęciem pracy
  – okresowe – przedłużające ważność poprzedniego zaświadczenia o zdolności do pracy
  – kontrolne – po zwolnieniu lekarskim przekraczającym 30 dni (pracownik winien dołączyć do skierowanie zaświadczenie o zakończeniu leczenia i dokumentację z leczenia)
• dane pracownika
• nazwę stanowiska/stanowisk pracy
• opis stanowiska pracy(rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
• czynniki szkodliwe i warunki uciążliwe występujące na stanowisku pracy umieszczone w pięciu grupach:
  

I Czynniki fizyczne

• hałas ( poziom w dB dla 8 godzinnego dnia pracy L_EX8h )
• wibracja miejscowa – drgania mechaniczne przekazywane na kończyny górne ( powyżej NDN/ poniżej NDN )
• wibracja ogólna – drgania mechaniczne przekazywane całe ciało ( powyżej NDN/ poniżej NDN )
• ultradźwięki
• promieniowanie : jonizujące, nadfioletowe, podczerwone, laserowe
• pole elektromagnetyczne
• mikroklimat gorący / zimny
• obsługa monitora ekranowego ( do 4 godzin /powyżej 4 godzin dziennie)

II Pyły

• pył przemysłowy jaki: (organiczny, nieorganiczny?)

III Czynniki chemiczne:

• związki chemiczne ( jakie? nazwy substancji chemicznych a nie preparatów)

IV Czynniki biologiczne:

• materiał zakaźny ( wirus zapalenia wątroby typ B,C, HIV,inne )
• borrelia burgdorferi, toxoplazma, chlamydia, wirus kleszczowego zapalenia mózgu
• prątki gruźlicy
• pałeczki brucella abortus bovis
• grzyby, pleśnie, inne bakterie, wirusy, grzyby (jakie?)

V Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

• stanowisko decyzyjne, kierownicze, związane z odpowiedzialnością, stały, duży dopływ informacji, gotowość do odpowiedzi, zagrożenia wynikające z narażenia życia, monotonia pracy,
• prace wymagające sprawności psychoruchowej (obsługa sprzętu budowlanego: koparki, koparko-ładowarki, żurawi, suwnic, dźwigów, walców, itp.), obsługa wózka widłowego (z mechanizmem podnoszącym towary na wysokość do 1,6 metra lub powyżej 1,6 metra), kierowanie pojazdem do 3,5 tony, kierowanie samochodem służbowym KAT? /samochodem prywatnym do celów służbowych KAT?
• obsługa maszyn w ruchu ( osłonięte / nieosłonięte ),obsługa pulpitów sterowniczych,
• praca na wysokości ( do 3m / powyżej 3m ),
• praca zmianowa, nocna,
• praca fizyczna, dźwiganie,
• praca w pozycji wymuszonej (siedząca, stojąca, inna),
• praca wymagająca ruchów monotypowych kończyn,
• praca wymagająca stałego i długotrwałego wysiłku głosowego,

Na zakończenie należy podsumować łączną liczbę czynników szkodliwych i warunków uciążliwych występujących na stanowisku pracy. W przypadku braku czynników szkodliwych proszę o wpisanie w rubrykę ‘’0’’. Skierowanie kończy pieczęć i podpis osoby upoważnionej do skierowania pracownika na badania. Mile widzianym udogodnieniem będzie również podanie danych kontaktowych do osoby odpowiedzialnej za skierowanie pracownika na badania (np. Dział Kadr, Dział Administracji, Służba BHP).